マイヘルスウェブに掲載されている両通知については、印刷機能があります。

しかし、印刷ができない環境の場合は、当申請書に必要事項をご記入のうえ、事業所(お勤め先)経由で当組合にご提出いただければ、紙による通知書を発行します。

申請用紙は、医療費明細とジェネリック医薬品差額通知の兼用となりますので、必要な通知に〇を付してください。

 

～注意事項～

• 発行可能となるのは、3ヶ月前の診療分となります。　
  　<例>　令和7年1月に発行できるのは、6年10月以前の診療分
• 申請用紙を当組合で受付後、発行するまで時間を要する場合がありますので、時間に余裕をもって、ご申請ください。
• 各通知書の郵送先は、被保険者所属の事業所宛となります。(退職者・任意継続被保険者は除く)
• 旧「医療費通知申請書」は、使用できません。

 

～申請から発行まで～

1.被保険者が申請書記入のうえ、事業所へ提出
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2.事業所は、申請書内の事業所記入欄に記入し、当組合に提出(ファックス不可)
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3.当組合にて申請書受付。不備がないことを確認し、医療費明細発行。事業所へ郵送。
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4.事業所から被保険者へお渡しする。

 

(お問合せ先)　医療施設課　℡03-3443-4254